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Headache

Neck

Back

Shoulder

Arms

Knee

Legs

Other

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How did the pain begin? Choose all options that apply. *

Accident at home

Vehicle accident

Accident at work/work related

It just began

After surgery

Came on gradually

Sports related

Other

How long have you been dealing with the pain or discomfort?

Less than 1 year

3-5 years

5-10 years

10+ years

Have you had any surgeries to your existing pain or any other pain condition?

Yes

How committed are you to fixing your pain TODAY?

Very committed
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